根據之前分享2022 AAHA犬貓疼痛管理指南的建議，鴉片類藥物是三個核心止痛藥物之一，在規畫麻醉止痛方案時是不可或缺的一環，且由於它的禁忌症相比其他藥物來的少，也是許多獸醫最愛且最常用的止痛藥物，雖然它是如此好用，但關於鴉片類藥物的使用仍有許多注意事項，以下是由Dr. Annatasha Bartel發表在北美獸醫麻醉學會（NAVAS）的文章，淺顯易懂的講解了使用鴉片類藥物的原則及觀念，分享給大家：

Opioids: Friend or Foe　鴉片類藥物：朋友還是敵人？

獸醫嚴重依賴鴉片類藥物進行鎮靜和止痛，然而，這些藥物仍會帶來嚴重的副作用，因此需要謹慎和適當地使用。在使用時應該考慮如何盡量節省鴉片類藥物的劑量：包括一開始由最低劑量慢慢增加到足夠即可、搭配使用局部麻醉和其他替代藥物的併用。雖然我們通常把鴉片類藥物歸類為止痛劑，但它們其實在很大程度上比較像減輕疼痛用，而無法消除疼痛，相較之下，局部麻醉劑才是真正的止痛劑，因為它們可以直接阻斷神經通路中的傷害性疼痛刺激傳導。

鴉片類藥物的優缺點

鴉片類的主要作用為減輕疼痛、鎮靜和止咳，但除此之外，它也會引起不利的生理或情緒上的後果，包括：心跳過慢、換氣過度或換氣不足、呼吸緩慢或呼吸急促、體溫過低或過高、噁心、嘔吐、腸梗阻、厭食、尿液滯留、歡快或煩躁、過度興奮、聽覺敏感性增加、瘙癢、脫毛和免疫抑制。另外，雖然目前獸醫還無法證實動物在使用鴉片類藥物時會出現耐受性（長期或不斷重複使用會使藥物效果越來越弱），但已認可動物可能也有鴉片類藥物引發的痛覺過敏現象。通常在麻醉中，我們使用鴉片類藥物的其中一個目的是可以減少氣體麻醉劑的使用量，然而，這種作用與選擇的藥物、劑量和物種有關，例如在貓和馬中，鴉片類藥物對於氣體麻醉劑的節省效果較小。

在做出要使用鴉片類藥物的臨床決定時，必須考慮患者的疼痛需求

如果存在疼痛，疼痛的性質或類型是什麼？疼痛等級是多少？ 並非所有疼痛的病因和程度都是相同的，因此，在很多情況下，完整的μ受體致效劑鴉片類藥物並不是病患的合適選擇，應仔細考慮其他類別的藥物，例如非類固醇消炎藥（NSAID）。如果在臨床檢查下，病患沒有疼痛的證據，則不應給予鴉片類藥物，例如非阻塞性的胃異物，這就像在沒有任何感染的情況下給予經驗性抗生素一樣，在這些情況下服用鴉片類藥物通常會給患者帶來弊大於利的後果，要理解為什麼會這樣，我們必須知道傷害感受刺激和疼痛通路是如何運作的。

關於鴉片類藥物的生理及藥理機制

首先要知道，我們身體的疼痛通路平常都是保持休眠狀態的，直到出現熱、機械性或化學性刺激時，部分被激活的疼痛通路才會表達出抗傷害性的鴉片類受體，然而，身體的其他部位，如心臟、腸道、嘔吐中樞……等這些地方，平常就會有其他的鴉片類受體表達出來並持續存在。這在臨床上意味著什麼？如果你給一個不痛的病患服用鴉片類藥物，由於沒有組織損傷，他們的疼痛通路處於不活躍或休眠狀態，鴉片類藥物這時會與中樞神經系統以外的身體其他部位的受體結合，並引發不良反應，患者可能開始出現噁心、流口水、嘔吐、氣喘吁吁等徵兆，並且會因煩躁不安而感到痛苦。相反地，如果您給疼痛的病患（例如骨折）服用鴉片類藥物，通常就不會觀察到這些後果，這是因為鴉片類藥物已與疼痛通路中的受體結合，而這些受體在身體受傷時就開始被激活。

另外，如果我們給病患過量的鴉片類藥物時，此時抗傷害性鴉片類受體會飽和，然後剩餘的鴉片類藥物將會找其他地方結合，結果是病患可能會出現鎮靜、側躺、尿液滯留、返流、食慾不振、煩躁不安……等現象。請記住：更多的鴉片類藥物對患者來說並不是更好，就只是太多而已，必須仔細評估每位病患的疼痛程度，並相應地給藥，最好先給予較低劑量的鴉片類藥物並根據需要給予額外的止痛藥，而不是給患者服用過量的鴉片類藥物並冒著可能出現不良後果的風險。（譯註：如何抓適當的最低劑量則是取決於病患的疼痛臨床表現及考驗獸醫師的經驗判斷）

另一個須考慮的副作用就是鴉片類藥物誘發的痛覺過敏現象（Opioid-induced hyperalgesia, OIH），指的是鴉片類藥物引起的神經遞質改變及對神經元的影響，可能會導致過度興奮和痛覺過敏，患有OIH的患者此時就需要使用更頻繁的間隔，更高劑量和更長時間的鴉片類藥物，才能減輕他們的疼痛。（譯註：目前對於OIH的實際機制還不完全了解，且在狗貓上的相關研究很少，目前較多的是在人及老鼠身上觀察到，但狗的OIH研究結果則是正反兩方都有）儘管在狗貓中OIH是否真的存在有些爭議，但這種現象已經在接受反覆脊髓減壓手術，並且在術中或術後需要不斷增加fentanyl劑量的狗身上檢測到。簡而言之，鴉片類藥物的過度使用可能會使我們的病患對疼痛狀態產生慢性痛覺過敏反應。

如果我們想減少鴉片類藥物的使用劑量，可以做些什麼呢？

理想情況下，我們需要考慮有關麻醉的三個階段是：入院和處置、麻醉、麻醉恢復和住院。

入院和處置：可以請主人預先餵病患服用抗焦慮藥、鎮靜劑和止痛藥。例如，在入院前為非常焦慮的病患使用trazodone可能會減少在鎮靜、術前、維持和恢復期時所需的鴉片類藥物劑量。

麻醉時：使用多模式鎮靜和止痛方法，像是可以搭配其他非鴉片類藥物（例如：α-2 致效劑）、局部麻醉劑注射以及 NMDA 受體拮抗劑（ketamine）的組合來針對不同的疼痛途徑做止痛，嘗試慢慢添加所有藥物劑量以在每個病患身上達到適當的最佳效果。

麻醉恢復和住院期間：使用經過實證的疼痛評分系統對病患進行常規評估，一樣逐步添加止痛劑量直到達成足夠效果，可以依靠gabapentin和NSAID……等其他藥物來提高病患的舒適度。我們必須了解疼痛、焦慮、煩躁不安和譫妄之間的區別，以及應如何治療它們，例如，對於剛從氣麻甦醒而出現譫妄的病患不應使用鴉片類藥物治療（譯註：可能引起過度興奮使譫妄更嚴重）。

鴉片類藥物是急性疼痛管理的基礎，但它們並非沒有副作用。包含鴉片類藥物的多模式止痛策略對於病患的疼痛是很有幫助的，鴉片類藥物與其他類型的止痛藥同時使用並且互相平衡時，能讓動物感到更舒適且無痛。

最後附上原文連結，有興趣的獸醫師可以去閱讀原始文章喔！

https://www.mynavas.org/post/opioids-friend-or-foe

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#只使用一種止痛藥是無法好好止痛的

其他參考出處：

1. Ruíz-López, Patricia, et al. "Determination of acute tolerance and hyperalgesia to remifentanil constant rate infusion in dogs undergoing sevoflurane anaesthesia." Veterinary Anaesthesia and Analgesia 47.2 (2020): 183-190.
2. Angst, Martin S., and J. David Clark. "Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review." The Journal of the American Society of Anesthesiologists 104.3 (2006): 570-587.