你知道當一個錯誤發生時，通常不是單一原因，而是多重因素一起促成的嗎？

什麼是麻醉安全事故（anaesthetic safety incidents）？

根據世界衛生組織（WHO）定義，安全事故（safety incidents）指的是可能會造成動物或人員不必要傷害的任何事件或情況，通常與任何偏離醫療常規的行為有關，雖然這類事件在麻醉中並不常見，但的確有可能引發嚴重後果，例如：插管插到食道、給錯藥物或劑量、麻醉機或設備出現故障、術前評估不足……等等皆屬於麻醉安全事故。

獸醫有關於麻醉安全事故的研究嗎？

老實說關於這方面獸醫還在剛起步的階段，目前相關文獻非常稀少，但在2017年英國劍橋大學的獸醫教學醫院發表了一篇令人肅然起敬的報告，這是一篇前瞻性的研究，研究期間接近兩年，該醫院麻醉科組成共有3名歐洲麻醉專科獸醫師、一名完成住院醫師訓練的麻醉獸醫師、三名麻醉住院醫師、一名麻醉助理，及其他實習學生，鼓勵麻醉獸醫師當發生安全事故時將其記錄下來，並每隔1-2個月開會檢討導致這些事件發生的可能因素及改進方案，將造成安全事故發生的因素分類為六大類，包括：飼主與動物狀況、設備、個人、團隊、工作環境、組織架構及管理，最後統計並分析麻醉安全事故的發生率和最主要可能原因為何。

麻醉獸醫師還是有其存在的必要性

在研究期間，麻醉了3379例病患，共發生160件安全事故，和14例重大傷害和死亡事件，平均每20例麻醉會發生1件安全事故（發生率5.1%），所幸大多數安全事故的發生造成的影響都很輕微，並不會產生任何重大傷害，雖然無法完全避免這些事故的發生，但研究強調，將近2/3的狀況下因為有麻醉獸醫師存在，因此將事故的影響降到最低（麻醉獸醫師的訓練還包括如何處理這些安全事故喔），因此有麻醉獸醫師在一旁全程監控麻醉還是很重要的。

接下來還是要好好自我檢討

整體來說，最常見發生安全事故的因素是來自於個人和團隊類別，有趣的是，在個人類別中，麻醉獸醫師的非技術相關技能的高低，像是對於整體狀況的判斷、決策、團隊合作和任務分派管理，比起傳統認為的知識、技術和經驗造成的影響還來得大，但一個安全事故的發生，除了個人因素之外，有高達九成還包括團隊、工作環境、組織架構管理等因素同時發生才造成，因此單純的檢討個人可能會漏掉許多其他可以改善的系統性問題。此外，剩下的一成通常與獸醫師的健康、壓力和疲勞有關，暗示員工的健康和福利也是值得醫院考慮的領域之一。

另外研究也發現幾個類別之間對於安全事故的發生有顯著相關，包括缺乏經驗的工作人員沒有獲得及時適當的監督、員工人數過少且手術時程安排太緊密和沒有遵照SOP進行儀器設備的檢查。

最後，大部分災難性事件的發生通常與動物本身狀況有關，代表重症動物的生理狀況已經很不穩定了，更不能承受安全事故的發生，在這類危急狀況下，麻醉獸醫師能做緊急處置和決斷的時間非常短暫，因此也發現了許多決策問題，研究認為在這種壓力山大的危急時刻，決策教育訓練是另一個值得投資的項目。

人都可能會犯錯，但犯錯之後呢？建立SOP（標準作業程序）的重要性

2014年美國喬治亞大學發表一篇關於改善麻醉安全事故的研究，實驗期間共兩年，第一年發現該校獸醫教學醫院最常發生的安全事故為給錯藥物、從錯誤途徑給藥（要從靜脈給的藥不小心變成從動脈給）、插管插到食道（因為是實習學生負責插管）和APL valve測漏完忘記打開，因此第二年該校採取四項改變措施，包括（1）在注射藥物前大聲朗讀藥物名稱、給藥途徑和病患名稱；（2）在動脈導管上用不同顏色註記；（3）麻醉紀錄表加上已確認過插管插入氣管的確認格；（4）加上已檢查過手術室的確認格，結果發現第二年的安全事故發生率由3.6%顯著降低到1.4%，研究支持經過檢討發現安全事故後，針對問題提出改善流程的SOP是有助於降低安全事故發生率的。但需注意，每間醫院發生的狀況不同，醫院本身的文化習慣也不同，該篇研究第二年的SOP可能不適用於其他醫院，像是劍橋大學沒有採用這些流程但其發生上述四項問題的發生率其實跟喬治亞大學第二年是類似的，因此每家醫院應該發展屬於自己的檢討改善機制。

完美的麻醉安全不存在，但鼓勵自我揭露很重要

身為獸醫師，從事醫療行為，我們就不應該犯錯，但可惜的是，我們也是普通人不是神，是人就有可能會出錯，但面對犯錯之後的檢討解決態度或許才是一項更重要的課題。劍橋大學為了鼓勵麻醉獸醫師自主接露，屏除他們對於面對罰責的害怕情緒和罪惡感，在研究中採取幾項措施，包括描述安全事故時用攏統詞彙（例如獸醫師，獸醫助理，學生等）避免使用人名，會議以免責方式（No-blame）進行，不歸咎於是誰幹的，單純針對事件討論，為了鼓勵大家公開發表意見，甚至從醫院高層開始檢討，也不做詳細會議記錄跟錄音，只單純紀錄事件的發生時間點和改善方案，在這些措施的執行之下，獸醫師們可以好好思考他們在這些事件中的作用，有哪些可控制因素可以改善，當發現安全事故的確降低了，更激勵他們選擇自我接露這些安全事故，最後，這個良善循環將確保每一名就診病患的安全，而我們也將真正善盡獸醫師的職責，保護動物健康、解除動物痛苦。

病人安全（Patient safety），是一門新興學科，維基百科有關於該領域的詳細中文介紹，雖然才剛起步，但卻值得所有人認真對待，期待未來能有一個對動物、飼主和獸醫師們更優良的醫療環境。

參考文獻出處：

1. McMillan, Matthew W., and Kristina S. Lehnus. "Systems analysis of voluntary reported anaesthetic safety incidents occurring in a university teaching hospital." Veterinary anaesthesia and analgesia 45.1 (2018): 3-12.
2. Hofmeister, Erik H., et al. "Development, implementation and impact of simple patient safety interventions in a university teaching hospital." Veterinary Anaesthesia and Analgesia 41.3 (2014): 243-248.

#犬貓麻醉

#麻醉安全事故Anaesthetic safety incidents

#病人安全Patient safety

#免責文化No-blame culture

#沒有完美的麻醉安全