麻醉誘導該推多快?你知道有可能我們都推太快了嗎?

其實慢慢推Propofol跟Alfaxalone造成的呼吸抑制是相同的喔!

 

自從從中興麻醉科畢業後,這幾年看過不少獸醫師導入時推Propofol的不同方式:有些人習慣先抽好6mg/kg的量之後,先快速推一半,再慢慢推倒到可以插管;有些人會看動物扭動程度,當動物一扭動就推一點推一點,但這一點每個獸醫師也不太一樣,有人的一點是一次1mg/kg,有人則是0.5mg/kg;當然也有耳聞更猛的,直接整管6mg/kg一次推完再插管(獸醫都市傳說,我也還沒親眼看過),不知道大家又是怎麼推Propofol的呢?今天我們就來談談麻醉誘導究竟該怎麼推?推太快又有什麼好處跟壞處?

 

*Propofol由血管傳遞到大腦的速率是受限的

我們都知道,要讓動物進入麻醉狀態,就是要讓大腦內的麻醉藥濃度達到一定高度才會開始抑制中樞神經系統(CNS),並使動物進入麻醉期,而麻醉藥物從血管傳遞到目標組織大腦會有一段延遲時間,這段時間取決於藥物的物理化學性質、心輸出量、給藥的速率和濃度……等等,這些因素導致血管內的麻醉藥物要傳遞進大腦內的速度是有極限的,就像高速公路的閘道,不可能我今天有一百台車(麻醉藥)要上高速公路(大腦),這一百台車就可以馬上衝上去,一定是要給他們一段時間才能慢慢讓所有車輛(麻醉藥)都順利進入高速公路(大腦)。

 

*綿羊的生理模型實驗

早在1997年Ludbrook等人在綿羊的生理模型實驗中就發現,不論給藥速度多快,要完成誘導麻醉的Propofol劑量是相同的,但快速給藥只能增加動脈的藥物濃度,並不會使藥物更快傳遞到CNS,該研究結果證實一個理論,Propofol傳入CNS的速度是受限的,因此若使用比這個速度更快的給藥速率,可能會導致相對的藥物過量,若以較緩慢的速率給藥,可以避免藥物過量的問題。

 

*藥物過量有什麼風險?

大部分的導入麻醉藥物都會造成不同程度的呼吸抑制,甚至呼吸暫停,呼吸停止可以被視為嚴重的麻醉不良事件,若不及時治療,會造成低氧血症、呼吸性酸中毒、最終死亡,此外,呼吸停止降低氣體麻醉劑的吸入,導致從誘導進入穩定麻醉的時間被延長。

藥物過量對心血管一樣會造成不良影響,包括心輸出量下降、血管舒張、低血壓,在年輕健康動物可能可以很快調節回來,但在老年動物或有許多共病的動物身上,這可能就會變成壓垮駱駝的最後一根稻草,不可不慎阿!

 

*那推的速度到底要多慢才好呢?

這邊有一篇2017年Sarah等人發表在獸醫麻醉止痛期刊上的研究可以給大家參考,他們比較了32隻要做OHE的母狗,將其分為四組,分別為:

Alfaxalone慢推組:0.5mg/kg/min

Alfaxalone快推組:2mg/kg/min

Propofol慢推組:1mg/kg/min

Propofol快推組:4mg/kg/min

實驗設計當超過30秒以上不呼吸定義為呼吸停止,最後結果發現不管是Alfaxalone或是Propofol,慢推組發生呼吸停止的機率皆為25%,但快推組發生呼吸停止的機率都是100%(停止呼吸時間大約都是五分鐘左右),另外以總量來看,Propofol慢推組可以比快推組少推了大約2mg/kg左右,Alfaxalone慢推組比快推組也少推了大約1mg/kg左右,兩者都有顯著差異(差很多啊!)。

2017年Bauquier等人也發現在貓,不管是使用Propofol或Alfaxalone,慢推組相比起快推組,都可以顯著減少導入所需使用的藥物總量。

由此可知,推注導入藥物過快時,其實只是讓更多的藥物滯留在動脈血液當中,當藥物從血液傳遞到大腦的速度已達極限,並不會使動物更快速被麻倒,反而只是造成動物麻醉後,本來累積在血管內的過量導入藥物,會再緩慢進入大腦內部,最終使大腦內的藥物濃度過高,產生更高的副作用。

 

*凡事總有個但書

雖然各項研究都顯示,緩慢給予導入藥物的優點大於快速導入,但仍需注意當遇到動物有氣管塌陷或其他通氣不良風險時,此時當然是越快導入越快插管,以建立一個安全的進氣管路最佳,因為我們不知道每隻動物其傳遞速度極限在哪,因此在這種情況下,適當提升推注導入藥物的速率是必要的,但推的速度還是要依照動物當下血氧狀況和躁動程度而定,這就需要大量的經驗累積了,因此不管是人或動物,當有一個經驗豐富的麻醉醫師負責導入,就可以大幅降低這段時期的風險(趁機偷偷業配一下麻醉醫師重要性)。

 

*結論

綜上所述,在導入的時候以較慢的速率推注,因為降低了使用的藥物總量,所以不僅可以降低發生呼吸抑制的機率,還可能可以減少心血管抑制,尤其在過度虛弱的重症病患,本身就已經不需要太多的麻醉藥物即可導入,因此採用更慢的速率給予導入藥物才是更為安全的選擇。

其實目前也尚無研究證實何種速率才能達到最有效率的導入,但可以以上述的實驗方式當作參考標準使用,若是擔心不小心推太快的話,放一個計時器在旁邊看就可以幫助你以適當安全的速度推注導入藥物喔!

最後還是要說,在麻醉過程的每個選擇都很重要,麻醉獸醫師們從在執行麻醉的第一步就在思考如何讓整個流程更安全,每多一個小動作,安全多一倍!

參考出處:

  1. Ludbrook, Guy L., and Richard N. Upton. "A physiological model of induction of anaesthesia with propofol in sheep. 2. Model analysis and implications for dose requirements." British journal of anaesthesia 79.4 (1997): 505-513.
  2. Bigby, Sarah E., et al. "Effect of rate of administration of propofol or alfaxalone on induction dose requirements and occurrence of apnea in dogs." Veterinary anaesthesia and analgesia 44.6 (2017): 1267-1275.
  3. Bauquier, Sébastien H., et al. "Influence of two administration rates of alfaxalone at induction on its relative potency in cats: a pilot study." Journal of feline medicine and surgery 19.2 (2017): 231-234.
  4. Bauquier, Sébastien H., et al. "Influence of two administration rates of propofol at induction of anaesthesia on its relative potency in cats: a pilot study." Journal of feline medicine and surgery 19.12 (2017): 1297-1301.
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